(NUME PRENUME/ DENUMIRE PERSOANA JURIDICA,adresa,nr. telefon)                       MINISTERUL CULTURII SI IDENTITATII NATIONALE   

__________________________________________________________________                DIRECTIA JUDETEANA DE CULTURA BOTOSANI 

Nr..........din.......................................                                                                                                           Nr. …… din ………….…. 2018

                                              

                                                                                                                                                                              

                                                 CERERE    PENTRU  ELIBERARE AVIZ DJC BOTOSANI

Documente necesare: Documentaţie PUG / PUD

Documentaţie PAC sumar – numai partea de arhitectură şi Certificat de urbanism în copie

  1. DATE  DE  IDENTIFICARE  A  SOLICITANTULUI

1.Persoana juridică:

2.Persoana fizică

 Numele:

Prenumele:

3.Codul solicitantului (cod fiscal / CNP)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.Cont deschis la:

nr.

5. Sediul social  / Adresa

  Localitatea

Judeţul

    Str.

 

Nr.

Cod poştal

Bl.

Sc.

Et.

Ap.

Sectorul

 

 

 

 

 

 

 

6.Calitatea solicitantului

 

Proprietar

Mandatar al proprietarului

DA  /  NU

DA  /  NU

                                                           

 

II. DATE  PRIVIND  LUCRAREA  PENTRU  CARE  SE  SOLICITĂ  AVIZ

1.

1.1.

Denumirea lucrării

 

1.2.

Amplasament

 

1.3.

Proiectant

 

1.4.

Executant

 

1.5.

Materiale puse în operă,

 

1.6.

Perioada de execuţie

 

1.7.

Observaţii (suprafaţă, date speciale, )

 

2.

Documentaţie depusă: PUG, PUZ, PUD, PAC, etc.

3.

Lucrări propuse:

 

III. DATE  PRIVIND  TARIFAREA  AVIZULUI

Calcului  tarifării  /  vezi fişa anexată

1.

Ad  ………….. m2

Suprafaţa construit desfășurată

x 3.00 lei/m2Ad

Conform OMCIN 2515/2018

= ………….. lei

Rotund ………….. lei

 

   

 

2.

Tarifare conform fişă anexată

Rotund .................. lei

 

 

 

 

IV. Subsemnatul am luat cunoştinţă şi sunt de acord cu plata taxei de avizare stabilite conform OMCPN nr. 2664/12.11.2010 publicat în MO nr. 805 din 2.12.2010.

 

Data _______________________Nr.______                                                             Semnătura ___________________

(eventual ştampila solicitantului)

 

 

Vizat

Director executiv

HUTU DANUT            

   ……………………..

Viză de control financiar preventiv

 

 

     ………………………….

                                 Serviciu                                             monumente

 

 

                       ………………………….

 

Eliberat factura nr. _________ din ____________

Achitat cu chitanţa/O.P. nr. __________ din ____________